Reflux vésico-urétéral

Définition

Normalement les urines qui sont fabriquées par les reins s’écoulent dans les uretères jusqu’à la vessie grâce à des contractions de la paroi musculaire des uretères qui poussent les urines. Une fois dans la vessie les urines sont stockées jusqu’à la prochaine miction (vidange).

Causes

Elles ne peuvent pas remonter dans les uretères et dans les reins car il existe un «  mécanisme anti reflux  ».  En effet lorsque l’uretère pénètre dans la paroi vésicale (formé de muscle et d’un revêtement interne, la muqueuse), le trajet n’est pas direct mais «  en chicane  ».

L’uretère pénètre obliquement dans la paroi musculaire de la vessie puis chemine entre le muscle et la muqueuse. Ainsi quand la vessie se remplit et que la pression augmente, cela appui sur la paroi de l’uretère à travers la muqueuse et empêche les urines de remonter dans l’uretère.

De même lors de la miction, la pression augmente mais le mécanisme anti reflux empêche les urines de remonter.

Le reflux vésico urétéral est du à un défaut d’implantation de l’uretère. Le trajet sous muqueux est trop court, et l’orifice est souvent trop ouvert.

La forme des orifices urétéraux: plus l’orifice est ouvert et anormal, plus il est latéral, plus le trajet sous muqueux est court voire inexistant, plus le risque de reflux est important.

• Type 0  : (normal) forme d’un petit cône au sommet duquel débouche le méat.
• Type 1  : forme d’un stade.
• Type 2  : forme d’un fer à cheval.
• Type 3  : en trou de golf (absence totale du tunnel sous muqueux).

Symptômes

Il peut exister des douleurs qui remontent vers le rein au niveau lombaire lors de la miction. En effet la pression qui augmente dans vessie par contraction du muscle vésicale se répercute anormalement dans l’uretère jusqu’au rein.

Mais le plus souvent on recherche un reflux vésico urétéral devant des infections rénales (pyélonéphrite aigue) à plusieurs reprises sur le même rein.

En effet le reflux favorise une vidange incomplète de la vessie (une partie des urines remonte dans l’uretère pendant la miction puis redescend ensuite) ce qui favorise les cystites. De plus ces urines infectées remontent alors vers le rein.  

Examens complémentaires

• Examen cytobactériologique des urines  : Pour faire le diagnostique d’infection urinaire avec fièvre et traiter efficacement celle-ci et pour vérifier la guérison avant d’effectuer certaines explorations.
• Un bilan biologique comportant une numération formule sanguin, le dosage de la créatinine (reflet de la fonction rénale) et la CRP (marqueur de l’infection).
• Une échographie réno vésicale  : Il faut éliminer un obstacle à l’écoulement des urines dans l’uretère avant d’évoquer un reflux. L’échographie évalue également la qualité du rein.
• La cystographie rétrograde ou plutôt uréthrocystographie rétrograde et mictionnelle.

⁃  C’est examen radiologique réalisé à distance de l’infection et de sa guérison et après vérification de la stérilité des urines.

⁃  Il consiste à injecter un produit opaque aux rayons X dans la vessie et de faire des radiographies pendant le remplissage, la miction et après celle-ci.

⁃  Cet examen va montrer la présence de reflux d’urine dans l’uretère pendant le remplissage de la vessie (reflux passif) ou pendant la vidange (reflux actif). Il va aussi vérifier qu’i n’y a pas d’obstacle à la vidange vésicale et quantifier le résidu d’urines dans la vessie.

Le reflux peut être plus ou moins important. Il existe une classification qui va aider dans les décisions thérapeutiques.

La classification internationale de Duckett comporte cinq stades:

• Grade I  : reflux dans un uretère pelvien fin.
• Grade II  : reflux total sans dilatation urétéro-pyélo-calicielle.
• Grade III  : dilatation urétéro-pyélique modérée sans atteinte calicielle.
• Grade V  : dilatation et tortuosité urétérale majeure, grosse dilatation pyélo-calicielle avec de la vision des papilles.Grade IV  : dilatation urétéro-pyélo-calicielle avec bombement et déformation des papilles.

• Scintigraphie au DMSA

C’est un examen de médecine nucléaire (radioactivité) qui est très précis pour évaluer la fonction de chaque rein et les cicatrices des épisodes de pyélonéphrite.

Malformations urologiques associées

Le reflux est parfois associé à d’autres malformations urologiques  :

• Malformation du haut appareil urinaire
  •  Un syndrome de la jonction pyélourétéral
  •  Un mégauretère congénital
  •  Une duplicité urétérale
• Hyperpression intra vésicale
  •  Vessie neurologique hyperactive
  •  Valves de l’urèthre postérieur

Conséquences du reflux vésico urétéral

La principale conséquence est la pyélonéphrite aigue. Mais si le reflux est important Stade III, IV ou V et associé à  des infections qui ont été diagnostiquées et traitées tardivement dans l’enfance il peut exister des lésions rénales chroniques. Il s’agit de la néphropathie du reflux. Celle-ci entraine la présence de protéines dans les urines (protéinurie), une diminution de l’épaisseur de la partie active du rein (le parenchyme) et peut entrainer une hypertension artérielle et une insuffisance rénale.

Traitements

Médical

D’une part un  certain nombre des reflux de l’enfant sont liés à l’immaturité neurologique de la vessie et vont se résoudre quand celle-ci aura acquis son fonctionnement adulte.

D’autre part les enfants de moins de 1 an ont des résultats chirurgicaux moins bons.

Il faut donc pouvoir attendre en évitant au maximum les épisodes d’infection du rein.

Un traitement antibiotique à faible le dose en 1 prise le soir parfois en changeant de molécule pour éviter l’apparition de résistances est donc prescrit tout en surveillant l’absence d’infection par des ECBU fréquents.

Chirurgical

• Endoscopique

Il consiste à injecter  ; en passant par les voies naturelles  ; un produit inerte sous le méat urétéral pour le surélevé et créer un mécanisme anti reflux.

Ce traitement est peu invasif et efficace dans 80% des reflux modérés sans autres malformations associées.  

•  Chirurgie ouverte  :

Il s’agit de rallonger le trajet sous muqueux de l’uretère pour qu’il mesure 4 fois le diamètre de celui-ci. Il faut ouvrir l’abdomen par une incision horizontale basse (comme pour une césarienne), puis intervenir sur la vessie. On peut intervenir par l’extérieur  :

Intervention de Lich Grégoire

Ou ouvrir la vessie pour réimplanter l’uretère

Intervention de Cohen uni ou bilatéral

 Intervention de Glenn Anderson

Éléments décisionnels

• Le grade du reflux  : Il est logique d’opérer  :
  1.  Les reflux de grades élevés IV et V.
  2.  Les reflux de grade II et III pour lesquels la cystoscopie montre un orifice urétéro-vésical en «  trou de golf  ».
  3.  Les reflux avec diverticules ou sur duplicité.
•  L’âge  : Avant l’âge d’1 an, il y a plus d’échecs chirurgicaux et plus de risques opératoires. Donc, le traitement médical est préférable, au moins pendant quelques mois.
•  Le risque de lésion rénale  : le traitement chirurgical s’impose en cas de reflux intra-rénal car les lésions parenchymateuses existent déjà. L’élément pathogène est la néphropathie de reflux. Donc l’infection non maîtrisée par un traitement médical bien conduit est une indication opératoire formelle.
•  Les facteurs personnels et sociaux  : c’est l’impossibilité d’assurer un traitement médical correct ou un retentissement psychologique sur l’enfant.
• La durée du traitement médical  : la prolongation au-delà de 2 à 4 ans de la prophylaxie anti-septique urinaire comporte des risques potentiels et nécessite une surveillance, constituant alors des arguments pour un traitement chirurgical.