Le prolapsus

Définition du prolapsus

Les prolapsus génitaux sont liés à une altération des moyens de soutient de l’appareil génital féminin et de l’appareil urinaire. Ces moyens de soutient sont les parois vaginales ainsi que les différents ligaments qui  maintiennent l’utérus (ligaments ronds et ligaments utéro-sacrés).

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Les accouchements : Ils sont responsables de la plupart des lésions. Le passage de la tête du bébé dans le vagin distend les parois de celui-ci.

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Certains accouchements entrainent plus de lésions.

  • Le premier bébé et le bébé le plus gros sont responsables de la plupart des dégâts mais le nombre d’accouchement joue aussi
  • Si l’accouchement est très rapide, les tissus n’ont pas le temps de se distendre et les lésions peuvent être plus importantes
  • Si l’accouchement est très long les tissus peuvent souffrir
  • Si la sage femme appui sur l’abdomen pour aider à la poussée (expression abdominale), cela appui sur l’utérus et distend les ligaments
  • L’utilisation des certains forceps (spatules de Thierry) peu léser les parois vaginales
  • L’épisiotomie qui coupe les tissus sans les déchirer cicatrise mieux après avoir été suturée que les déchirures périnéales.

Heureusement toutes les femmes qui ont accouché ne feront pas un prolapsus, et il existe d’autres facteurs qui vont augmenter les risques de prolapsus.

  • Les hystérectomies (ablation chirurgicale de l’utérus) diminuent les éléments de soutient
  • Le surpoids est un facteur de risque
  • La ménopause entraine une carence hormonale qui accélère le vieillissement des tissus
  • La constipation qui oblige à pousser augmente la pression dans l’abdomen
  • Certains traitement (cortisone) abiment les tissus
  • Les femmes  afro antillaises ont une cambrure naturelle et une qualité de tissus qui les protègent
  • L’âge par le vieillissement des tissus

Les différents types de prolapsus

  • La cystotcèle (descente de la vessie) est liée à une détérioration de la paroi antérieure du vagin
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  • L’hystéroptose (descente de l’utérus) est liée à une détérioration des ligaments de soutient de l’utérus
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  • Les rectocèle (descente du rectum) est lié à une détérioration de la paroi postérieure du vagin
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  • L’élitrocèle est la descente du fond de l’abdomen (cul de sac de Douglas) entre le rectum et la paroi vaginale postérieure qui est déficiente
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  • La trachéloptose est la chute du col de l’utérus laissé en place après hystérectomie sub-totale

Ces différents prolapsus peuvent être isolés mais aussi être associés. Ils peuvent être également associés à une incontinence urinaire d’effort.

Classification : En fonction de son importance chaque prolapsus peut être classé en 4 stades :

  1. Descente à mi-chemin entre la position normale et la vulve
  2. Descente jusqu’au niveau de la vulve
  3. Extériorisation du prolapsus
  4. Éversion à l’extérieur

Symptômes

Les symptômes dépendent, en partie, de l’importance du prolapsus.

En fonction de la prédominance du prolapsus sur l’un des trois organes du pelvis, les symptômes ressentis sont les suivants :

  • en cas de prolapsus prédominant sur la vessie :

Une « boule » qui sort à l’avant du vagin. Une sensation de « pesanteur », de « poids » dans le bassin. L’impression de devoir forcer pour uriner (« dysurie »). L’impression de ne pas vider complètement sa vessie, et de devoir y retourner peu de temps après avoir uriné (« miction en deux temps »). La nécessité d’aller uriner trop souvent (« pollakiurie »). Des envies pressantes d’aller uriner (« urgenturies »), voire des fuites d’urines « par urgenturie ». Des infections urinaires à répétition ;

  • en cas de prolapsus prédominant sur l’utérus :

Une « boule rosâtre ou rougeâtre» qui sort par le vagin (il s’agit du col de l’utérus, souvent irrité). Une sensation de « pesanteur », de « poids » dans le bassin. Éventuellement : De petits saignements (si le col de l’utérus est très irrité) ;

  • en cas de prolapsus prédominant sur le rectum :

Une « boule » qui sort à l’arrière du vagin. Une sensation de « pesanteur », de « poids » dans le bassin. Une constipation, parfois importante. La nécessité de devoir « rentrer la boule avec le doigt » pour pouvoir déféquer. L’impression de ne pas avoir complètement vidé son rectum en allant à la selle. Et rarement : une incontinence aux selles.

Ces symptômes peuvent, bien entendu, être « mêlés » entre eux en cas de prolapsus touchant deux ou trois organes.

  • Attention un prolapsus peu masquer une incontinence urinaire d’effort

Examens complémentaires

  • Échographie pelvienne : Avant de décider d’un geste chirurgical il est nécessaire d’être sûr qu’il n’y ait pas de lésion au niveau de la vessie et de l’utérus
  • Le frottis cervico vaginal doit être à jour
  • Un ECBU pour éliminer une infection
  • Un examen urodynamique (voir les incontinences) est souvent nécessaire.

Les traitements

  • Le pessaire (anneau intravaginal refoulant le prolapsus) n’est qu’une solution d’attente avant une intervention chirurgicale
  • La promontofxation coelioscopique est l’intervention de référence quelque soit l’âge de la patiente.

Elle consiste à interposer un « filet synthétique» entre les parois vaginales et la vessie et le rectum et en les fixant sur un ligament situé devant le disque situé entre la 5ème vertèbre lombaire et la première pièce sacrée (le promontoire)

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Cette intervention se déroule sous anesthésie générale et nécessite une hospitalisation d’une ou deux nuits après l’intervention.

Il est ensuite nécessaire de ne pas porter de chose lourde pendant un mois.

  • Les cures de prolapsus par voie vaginale ont perdu de leur efficacité depuis l’interdiction de l’utilisation des « filets synthétiques » par cette voie depuis mars 2020.

Il existe trois familles de cure de prolapsus par voie vaginale :

  1. Réparation des moyens de soutient  (ligaments et fascias) par du fil.
  2. Fixation de l’utérus ou du dôme vaginal à un ligament profond et solide par un fil non résorbable (sacrospinofixation) en retirant ou pas l’utérus (hystérectomie)
  3. La fermeture ou cloisonnement du vagin (colpocleisis) en retirant ou pas l’utérus (hystérectomie)

Cette intervention peut donc être réalisée sous anesthésie du bas du corps seule jusqu’à un âge très avancé. En revanche il existe une cicatrice vaginale et un risque un peu accru de récidive sauf pour les fermetures vaginales

Le port d’une sonde urinaire et d’une mèche vaginale est nécessaire pour 24h. L’hospitalisation peut être de deux jours ou parfois plus en fonction de la forme physique de la patiente.

En cas d’incontinence urinaire d’effort associée ou masquée par le prolapsus, il faut en prévoir le traitement dans le même temps.

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