La dysfonction érectile
Aussi appelée impuissance sexuelle, il s’agit de l’impossibilité d’obtenir une érection ou de l’impossibilité de la maintenir avec une rigidité pénienne suffisante pour permettre le rapport sexuel avec pénétration.
Anatomie de l’érection
Le Pénis est formé de plusieurs composantes : Les corps caverneux : Ils sont au nombre de deux. Ce sont eux qui vont permettre l’érection. Comme des boudins hydrauliques, au cours d’une érection, le sang afflue vers les corps caverneux. Ces corps caverneux sont recouverts d’une enveloppe inextensible appelée albuginée. Lors de l’érection, l’afflux sanguin va gonfler ces corps caverneux. Les veines permettant le retour du sang vont être comprimées par l’albuginée empêchant le sang de repartir et permettant donc le maintien de l’érection. Le corps spongieux : Celui-ci entoure l’urètre du pénis et constitue le gland.
Epidémiologie
La dysfonction érectile est une pathologie relativement fréquente dont l’incidence s’accroit avec l’âge. Cette incidence est souvent sous estimée mais serait de plus de 30% après 40 ans.
Causes
On distingue trois types de causes : les causes psychogènes, les causes organiques et les causes mixtes. Causes organiques : Ce sont les causes liées à une pathologie. Elles représentent 20% des causes de dysfonction érectiles. Les causes les plus fréquentes sont d’origine cardiovasculaire. Les facteurs de risques cardiovasculaires sont les principaux responsables. Au premier rang de ceux-ci on retrouve le diabète (on estime que 50% des hommes ayant un diabète évoluant depuis plus de 20 ans ont une dysfonction érectile), le tabagisme est également un facteur de risque important. L’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et l’obésité, par leur effet néfaste sur les artères permettant l’irrigation des corps caverneux du pénis sont également à l’origine de dysfonctions érectiles. De plus, il est dorénavant démontré que l’apparition d’une dysfonction érectile chez un patient ayant des facteurs de risques cardiovasculaires augmente de façon significative le risque d’avoir un problème au niveau des coronaires ou un infarctus du myocarde. D’autres causes sont parfois retrouvées : Causes neurologiques : accident vasculaire cérébral, épilepsie, sclérose en plaque, maladie d’alzheimer, para ou tétraplégie. Causes péniennes : Maladie de La Peyronie, priapisme prolongé, épispadias Causes endocriniennes : Diabète, hyper ou hypothyroïdie, hyperprolactinémie, déficit en testostérone Causes dites iatrogènes, c’est à dire effet secondaire d’une intervention médicale : On retrouve deux principales causes : les radiothérapies au niveau du pelvis et les chirurgies du pelvis (cancer de prostate, cancer du rectum, cancer de vessie…) ainsi que les interventions de neuro-chirurgie. Certains traitements peuvent favoriser les troubles de l’érection : anti-dépresseurs, neuroleptiques, Béta-bloquants, certains diurétiques… Maladies systémiques :
- Insuffisance rénale, sclérodermie, cirrhose du foie, hémochromatose
- Causes hématologiques au premier rang desquelles on retrouve la drépanocytose
- Causes psychiatriques : dépression, syndrome post-traumatiques, trouble anxieux
Causes psychogènes : Ce sont de loin les causes les plus fréquentes. L’apparition est généralement brutale, elles s’accompagnent d’une diminution de la libido, les érections nocturnes sont généralement conservées, elles surviennent généralement dans une période de stress ou d’anxiété et peuvent entraîner ce que l’on appelle un syndrome de performance avec peur de l’échec du rapport sexuel ce qui peut entraîner un cercle vicieux. Causes mixtes : Elles associent à la fois une part psychogène qui vient généralement se surajouter à une cause organique et va décompenser la dysfonction érectile.
Bilan
Quand la cause psychogène n’est pas évidente, il est recommandé de réaliser un bilan minimum à l’issu duquel on écartera ou non une cause organique.
Traitement
Différents traitements sont à la disposition de l’urologue afin de traiter cette dysfonction érectile :
La sexothérapie : Celle-ci est à envisager en cas de cause psychogène évidente. Elle permet une réassurance du patient et de son couple afin de briser un cercle vicieux qui s’installe souvent avec angoisse de performance.
Les traitements médicamenteux : On distingue les traitements qui se prennent par voie orale et ceux dont l’action est purement locale. Avant toute prise de ces traitements, il faut s’assurer que la condition cardiaque du patient lui permettra d’avoir un rapport sexuel sans risque. Les inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) (sidénafil, tadalafil, vardenafil) : Ces médicaments agissent en inhibant la recapture du monoxyde d’azote au niveau local. Le monoxyde d’azote est un puissant vasodilatateur, c’est à dire qu’il dilate les artères et relâche le muscle lisse des corps caverneux, permettant un afflux de sang au niveau du pénis ce qui favorise sa rigidité. Il existe différents médicaments dans cette classe ayant des durées d’action différentes. Ils ne vont pas entraîner une érection permanente pendant toute la durée de la prise mais, en cas d’érection, celle-ci sera plus rigide et persistera plus longtemps. Il existe un IPDE5 de prise quotidienne. Celui-ci permet une amélioration permanente des érections et a, de plus, montré une efficacité sur les troubles urinaires souvent liés à la prostate. Les médicaments de cette classe peuvent entrainer certains effets secondaires notamment des maux de tête (céphalées), une rougeur du visage (flush), parfois des brûlures oesophagiennes (reflux gastro-oesophagien) voire dans de rares cas un trouble de la vision des couleurs. Ils sont strictement contre-indiqués en cas de prise de dérivés nitrés. En cas d’échec de ce traitement, des traitements locaux existent. Ils sont notamment les traitement de choix en cas d’échec des IPDE5 ou de pathologie ayant entraîné des lésions des nerfs érectiles (prostatectomie radicale, radiothérapie pelvienne…).
Les crèmes intra-urétrales : Il s’agit d’un traitement à action local en pipette que l’on injecte à l’intérieur de l’urètre. Le médicament va, par action locale, entrainer une érection qui apparaitra 10 à 15 minutes après la prise et durera 30 à 60 minutes. Le principal risque est une douleur dans l’urètre après l’injection
Les injections intra-caverneuses : Il s’agit du même médicament que les injections intra-urétrales, à savoir l’alprostadil, mais qui va être injecté directement dans les corps caverneux. L’érection surviendra dans les dix minutes qui suivent la prise de façon mécanique. Le principal risque est le priapisme (érection persistante plus de 4 à 6 heures et pouvant entraîner des lésions irréversibles au niveau des corps caverneux et des érections). Il est donc important de respecter la dose et de l’augmenter progressivement sous surveillance médicale.
Le vacuum : Son principe et de créer une dépression locale au niveau du pénis grâce à une pompe à vide ce qui va créer une érection. Celle-ci est maintenue grâce à un élastique à la base du pénis empêchant le retour veineux. Cette technique donne de bons résultats mais nécessite un apprentissage qui est souvent difficile.
L’implant pénien : Il s’agit de la solution de dernier recours en cas d’échec des autres techniques chez un patient motivé. Il existe deux grands types de prothèses : les prothèses gonflables et les prothèses semi-rigides. Le principe est d’aller positionner à l’intérieure des corps caverneux une prothèse (soit semi-rigide, soit gonflable) qui permettra d’obtenir une érection à la demande. Cette technique donne de bons résultats en cas d’échec des autres traitements. Elle présente les inconvénients de toute prothèse à savoir risques mécaniques et infectieux.
