Définition
Les tumeurs de vessie sont des tumeurs le plus souvent développées au dépend de la muqueuse vésicale (l’urothélium) et sont appelées carcinome urothélial de vessie.
Facteurs de risque
Les facteurs favorisant cette tumeur sont multiples :
- Le tabac : il est de loin le principal facteur de risque de développer une tumeur de vessie. En France, le tabagisme serait responsable de 53% des cas de tumeurs de vessie chez les hommes, et de 39% chez les femmes.
- Certaines professions en contact avec des teintures (coiffeurs…) ou des goudrons sont exposées à des substances cancérigènes pour la vessie (les amines aromatiques et les hydrocarbures aromatiques polycycliques).
- Les personnes ayant reçu une irradiation du pelvis (cancer gynécologique ou de prostate irradié)
- Au Moyen-Orient et en Afrique, une maladie parasitaire : la bilharziose (liée au parasite Schistozoma haematobium) est à l’origine de cancers de vessie d’un type particulier dit épidermoïde.
- Les personnes porteuses d’une sonde urinaire à demeure ont une irritation chronique de la vessie à l’origine de certaines tumeurs de vessie
- De façon plus anecdotique l’arsenic et les trihalométhanes, parfois présents dans l’eau de boisson, peuvent favoriser les tumeurs de vessie.
Symptômes :
- L’hématurie (présence de sang dans les urines). Il s’agit du principal signe faisant consulter les patients. Celle-ci peut ne pas se voir à l’œil nu. Elle est alors dite microscopique. Elle peut, au contraire entrainer une coloration des urines en rouge voire s’accompagner de caillots et est alors dite macroscopique. Il n’est absolument pas normal d’avoir du sang dans les urines. Toute hématurie macroscopique ou macroscopique doit faire consulter un urologue.
- Les signes irritatifs de vessie. Certaines tumeurs de vessie peuvent entrainer une irritation de la paroi de la vessie à l’origine d’envies plus fréquentes d’aller uriner, plus urgentes également.
- Quand la tumeur est découverte à un stade plus avancé, elle peut entrainer un blocage de l’évacuation des urines de l’un ou des deux reins ou un blocage du canal de l’urètre voire un envahissement des organes de voisinage ou des métastases.
Classification des tumeurs de vessie
Plus la tumeur infiltre la paroi de la vessie, plus elle est grave.
On distingue deux grands types de tumeurs de vessie :
- Les tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle, aussi appelées tumeurs superficielles de vessie ou polypes de vessie.
- Les tumeurs de vessie infiltrant le muscle, aussi appelées tumeurs infiltrantes de vessie ou cancer de vessie.
Les tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM)
On appelle aussi ces tumeurs polypes de vessie ou tumeurs superficielles de vessie. Il s’agit du stade de tumeur le plus souvent rencontré lors du diagnostic. Ces tumeurs sont également celles qui ont le meilleur pronostic. La tumeur peut être dite in-situ (Tis), elle peut envahir juste la muqueuse de la vessie (stade Ta), elle peut dépasser la muqueuse et envahir le chorion (stade T1). Le principal risque après le traitement de ces tumeurs est la récidive et l’évolution vers une forme infiltrant le muscle (TVIM)
Traitement des TVNIM :
Le premier traitement consiste à retirer la totalité de la ou des tumeurs de vessie. On réalise cette opération en effectuant une résection endoscopique de vessie ou RTUV. Cette intervention consiste à introduire par le canal de l’urètre un instrument permettant à l’aide d’une anse électrique de retirer la totalité de la ou des tumeurs pour pouvoir les analyser. On effectue dans le même temps une coagulation (cautérisation) de la vessie pour éviter un éventuel saignement ultérieur. Les fragments de tumeurs récupérés sont envoyés en analyse pour évaluer le degré d’infiltration et l’agressivité des tumeurs. Ces tumeurs sont ensuite classées en fonction de leur risque de récidive et de progression.
Il est ensuite décidé ou non de réaliser un traitement complémentaire :
- Soit surveillance simple
- Soit réalisation d’instillations à l’intérieur de la vessie d’une chimiothérapie (amétycine)
- Soit réalisation d’instillations à l’intérieur de la vessie de Bacille de Calmette et Guérin (BCG) après ou non une deuxième résection de la vessie appelée second look.
- En cas de tumeur très agressive et récidivante (T1 haut grade récidivante), il est parfois nécessaire de retirer la vessie (cystectomie)
La surveillance s’effectue par des contrôles réguliers de la vessie en consultation en y introduisant une petite caméra (fibroscopie vésicale) ainsi que par des échographies et des frottis urinaires.
Les tumeurs infiltrant le muscle de la vessie (TVIM)
On appelle aussi ces tumeurs cancer de vessie ou tumeur infiltrante de vessie. Elles correspondent aux tumeurs agressives de la vessie qui peuvent infiltrer le muscle (T2) et la graisse autour de la vessie (T3). Au maximum ces tumeurs peuvent envahir les organes de voisinage (T4) ou entrainer des métastases au niveau des ganglions ou d’organes autres.
Traitement des TVIM :
Le premier temps consiste à faire le diagnostic de cette tumeur infiltrante en réalisant, comme pour les TVNIM une résection endoscopique de vessie (RTUV). Ce traitement n’est, dans ce cas, pas suffisant pour juguler le cancer, mais il permet de faire une analyse au microscope de la tumeur et de définir le degré d’infiltration de celle-ci. Une fois le cancer diagnostiqué on réalise un bilan d’extension afin de s’assurer de l‘absence de métastases ou de ganglions envahis. En fonction du degré d’évolution du cancer le traitement sera de retirer la vessie (cystectomie) et /ou de faire une chimiothérapie et/ou une immunothérapie. Dans de très rares cas on peut conserver la vessie et faire une radiothérapie associée à une chimiothérapie.
La cystectomie :
Il s’agit d’une intervention enlevant :
- Chez l’homme la vessie, la prostate et les vésicules séminales
- Chez la femme la vessie, l’urètre, l’utérus, parfois les ovaires, et la face avant du vagin
On réalise ensuite et en fonction des cas soit une vessie de remplacement avec de l’intestin (entérocystoplastie), soit une dérivation des uretères (canaux transportant les urines des reins) vers la peau.
Cette opération est faite classiquement par une ouverture entre le pubis et l’ombilic mais elle peut être, dans certains cas, réalisée à l’aide du robot da Vinci
L’entérocystoplastie :
La vessie est reconstruite à partir d’intestin grêle. Un réservoir est recréé à l’aide de l’intestin sur lequel sont réimplantés les uretères. Le réservoir est ensuite cousu à l’urètre pour permettre une évacuation des urines. Cette technique permet de ne pas avoir de poche (stomie) mais nécessite de s’astreindre à une rééducation longue afin de récupérer une continence correcte après l’opération. Cette technique n’est pas réalisable chez tous les patients.
entéroscystoplastie réalisée à l’aide d’intestin
Le Bricker :
Cette technique consiste à aboucher les deux uretères dans un court morceau d’intestin qui, lui-même, sera abouché à la peau du patient. Cette intervention est réalisée en cas d’impossibilité technique de réaliser une entérocystoplastie ou si la rééducation semble impossible ou difficile. Cette technique est beaucoup moins lourde et contraignante pour le patient par la suite mais oblige le patient à avoir une poche sur la peau pour recueillir les urines.
Bricker : montage permettant l’évacuation des urines par une poche sur la peau.
La surveillance s’effectue par des contrôles scanners régulièrement après l’intervention.
